Marburg -virussykdom.

Nøkkelord

• Marburg -virussykdom (MVD), tidligere kjent som Marburg hemoragisk feber, er en alvorlig, ofte dødelig sykdom hos mennesker.
• Viruset forårsaker alvorlig viral hemoragisk feber hos mennesker.
• Gjennomsnittlig dødelighet i MVD -tilfeller er rundt 50%. Dødeligheten av tilfeller har variert fra 24% til 88% i tidligere utbrudd, avhengig av virusstamme og saksbehandling.
• Tidlig støttende behandling med rehydrering og symptomatisk behandling forbedrer overlevelse. Det er foreløpig ingen lisensiert behandling som viser seg å nøytralisere viruset, men en rekke blodprodukter, immunterapier og medikamentell behandling er under utvikling.
• Rousettus aegyptiacus, fruktflaggermus av familien Pteropodidae, regnes for å være naturlige verter for Marburg –virus. Marburg-viruset overføres til mennesker fra fruktflaggermus og sprer seg blant mennesker gjennom smitte fra menneske til menneske.
• Samfunnsengasjement er nøkkelen for å lykkes med å kontrollere utbrudd.

Marburg -virus er forårsakende middel for Marburg -virussykdom (MVD), en sykdom med et dødelighetstall på opptil 88%,  men kan være mye lavere med god pasientbehandling. Marburg -virussykdom ble først oppdaget i 1967 etter samtidige utbrudd i Marburg og Frankfurt i Tyskland; og i Beograd, Serbia.

Marburg- og ebolavirus er begge medlemmer av Filoviridae -familien (filovirus). Selv om de er forårsaket av forskjellige virus, er de to sykdommene klinisk like. Begge sykdommene er sjeldne og har kapasitet til å forårsake utbrudd med høy dødelighet.

To store utbrudd som skjedde samtidig i Marburg og Frankfurt i Tyskland, og i Beograd, Serbia, i 1967, førte til den første anerkjennelsen av sykdommen. Utbruddet var forbundet med laboratoriearbeid ved bruk av afrikanske grønne aper (Cercopithecus aethiops) importert fra Uganda. Deretter er det rapportert om utbrudd og sporadiske tilfeller i Angola, Den demokratiske republikken Kongo, Kenya, Sør –Afrika (hos en person med nylig reisehistorie til Zimbabwe) og Uganda. I 2008 ble det rapportert om to uavhengige tilfeller hos reisende som hadde besøkt en hule bebodd av Rousettus flaggermus -kolonier i Uganda.

Overføring

I utgangspunktet skyldes menneskelig MVD -infeksjon langvarig eksponering for gruver eller grotter bebodd av Rousettus flaggermus -kolonier.

Marburg sprer seg gjennom overføring fra menneske til menneske via direkte kontakt (gjennom ødelagt hud eller slimhinner) med blod, sekreter, organer eller andre kroppsvæsker fra infiserte mennesker, og med overflater og materialer (f.eks. Sengetøy, klær) forurenset med disse væskene .

Helsearbeidere har ofte blitt smittet mens de behandlet pasienter med mistenkt eller bekreftet MVD. Dette har skjedd gjennom nær kontakt med pasienter når det ikke er strenge praktiske forholdsregler for infeksjonskontroll. Overføring via forurenset injeksjonsutstyr eller gjennom nålestikkskader er forbundet med mer alvorlig sykdom, rask forverring og muligens høyere dødelighet.

Gravseremonier som innebærer direkte kontakt med avdødes kropp kan også bidra i overføringen av Marburg.

Folk forblir smittsomme så lenge blodet inneholder viruset.

Symptomer på Marburg -virussykdom

Inkubasjonstiden (intervall fra infeksjon til symptomdebut) varierer fra 2 til 21 dager.

Sykdom forårsaket av Marburg -virus begynner plutselig, med høy feber, alvorlig hodepine og alvorlig ubehag. Muskelsmerter og smerter er et vanlig trekk. Alvorlig vannaktig diaré, magesmerter og kramper, kvalme og oppkast kan begynne den tredje dagen. Diaré kan vedvare i en uke. Utseendet til pasienter i denne fasen har blitt beskrevet som å vise «spøkelseslignende» tegnede trekk, dype øyne, uttrykksløse ansikter og ekstrem sløvhet. I det europeiske utbruddet i 1967 var ikke-kløende utslett en funksjon som ble notert hos de fleste pasienter mellom 2 og 7 dager etter symptomdebut.

Mange pasienter utvikler alvorlige hemoragiske manifestasjoner mellom 5 og 7 dager, og dødelige tilfeller har vanligvis en eller annen form for blødning, ofte fra flere områder. Ferskt blod i oppkast og avføring ledsages ofte av blødning fra nese, tannkjøtt og skjede. Spontan blødning på venepunktursteder (der man får intravenøs tilgang for å gi væske eller få blodprøver) kan være spesielt plagsom. I den alvorlige sykdomsfasen har pasientene hatt høy feber. Involvering av sentralnervesystemet kan føre til forvirring, irritabilitet og aggresjon. Orkitt (betennelse i en eller begge testiklene) har blitt rapportert av og til i den sene sykdomsfasen (15 dager).

I dødelige tilfeller oppstår døden oftest mellom 8 og 9 dager etter symptomdebut, vanligvis foran alvorlig blodtap og sjokk.

Diagnose

Det kan være vanskelig å skille MVD klinisk fra andre smittsomme sykdommer som malaria, tyfus, shigellose, hjernehinnebetennelse og andre virale hemoragiske feber. Bekreftelse på at symptomer er forårsaket av Marburg -virusinfeksjon, gjøres ved hjelp av følgende diagnostiske metoder:

• antistofffangende enzymbundet immunosorbentanalyse (ELISA)
• antigen-fangstdeteksjonstester
• serum nøytraliseringstest
• revers transkriptasepolymerasekjedereaksjon (RT-PCR) analyse
• elektronmikroskopi
• virusisolasjon ved cellekultur.

Prøver hentet fra pasienter er en ekstrem risiko for biologisk fare; laboratorietester på ikke-inaktiverte prøver bør utføres under maksimale biologiske inneslutningsforhold. Alle biologiske prøver skal pakkes ved bruk av trippelemballasjen når de transporteres nasjonalt og internasjonalt.

Behandling og vaksiner

Foreløpig er det ingen vaksiner eller antivirale behandlinger godkjent for MVD. Imidlertid forbedrer overlevelse av rehabilitering med orale eller intravenøse væsker – og behandling av spesifikke symptomer.

Det er monoklonale antistoffer (mAbs) under utvikling og antivirale midler, for eksempel Remdesivir og Favipiravir, som har blitt brukt i kliniske studier for Ebola Virus Disease (EVD) som også kan testes for MVD eller brukes under medfølelse/utvidet tilgang.

I mai 2020 ga EMA en markedsføringstillatelse til Zabdeno (Ad26.ZEBOV) og Mvabea (MVA-BN-Filo). mot EVD. Mvabea inneholder et virus kjent som Vaccinia Ankara Bavarian Nordic (MVA) som har blitt modifisert for å produsere 4 proteiner fra Zaire ebolavirus og tre andre virus i samme gruppe (filoviridae). Vaksinen kan potensielt beskytte mot MVD, men effekten er ikke bevist i kliniske studier.

Marburg -virus hos dyr

Rousettus aegyptiacus flaggermus regnes som naturlige verter for Marburg -virus. Det er ingen tilsynelatende sykdom hos fruktflaggermusene. Som et resultat kan den geografiske fordelingen av Marburg -virus overlappe med området med Rousettus -flaggermus.

Afrikanske grønne aper ( Cercopithecus aethiops ) importert fra Uganda var smittekilden for mennesker under det første Marburg -utbruddet.

Eksperimentelle inokulasjoner hos griser med forskjellige ebolavirus har blitt rapportert og viser at griser er utsatt for filovirusinfeksjon og kaster viruset. Derfor bør griser betraktes som en potensiell forsterkervert under MVD -utbrudd. Selv om ingen andre husdyr ennå har blitt bekreftet å ha en tilknytning til filovirusutbrudd, bør de som et forsiktighetstiltak betraktes som potensielle forsterkerverter til det motsatte er bevist.

Forholdsregler er nødvendig i svinefarmene i Afrika for å unngå at griser blir smittet ved kontakt med fruktflaggermus. Slik infeksjon kan potensielt forsterke viruset og forårsake eller bidra til MVD -utbrudd.

Forebygging og kontroll

God utbruddskontroll er avhengig av bruk av en rekke tiltak, nemlig saksbehandling, overvåking og kontaktsporing, god laboratorietjeneste, trygge og verdige begravelser og sosial mobilisering. Samfunnsengasjement er nøkkelen for å lykkes med å kontrollere utbrudd. Å øke bevisstheten om risikofaktorer for Marburg -infeksjon og beskyttende tiltak som enkeltpersoner kan ta er en effektiv måte å redusere menneskelig overføring.

Meldinger om risikoreduksjon bør fokusere på flere faktorer:

• Redusere risikoen for overføring av flaggermus til mennesker som følge av langvarig eksponering for gruver eller huler som er bebodd av fruktflaggermuskolonier. Under arbeid eller forskningsaktiviteter eller turistbesøk i gruver eller grotter bebodd av fruktflaggermus -kolonier, bør folk bruke hansker og andre passende vernetøy (inkludert masker). Under utbrudd bør alle animalske produkter (blod og kjøtt) tilberedes grundig før inntak.
• Redusere risikoen for overføring fra menneske til menneske i samfunnet som følge av direkte eller nær kontakt med infiserte pasienter, spesielt med kroppsvæsker. Nær fysisk kontakt med Marburg -pasienter bør unngås. Hansker og passende personlig verneutstyr bør brukes når du tar vare på syke pasienter hjemme. Regelmessig håndvask bør utføres etter å ha besøkt syke pårørende på sykehus, samt etter å ha tatt vare på syke pasienter hjemme.
• Samfunn som er berørt av Marburg, bør gjøre en innsats for å sikre at befolkningen er godt informert, både om sykdommens art og om nødvendige tiltak mot utbrudd.
• Utbruddsbegrensningstiltak inkluderer rask, trygg og verdig begravelse av den avdøde, identifisere personer som kan ha vært i kontakt med noen smittet med Marburg og overvåke helsen i 21 dager, skille de friske fra de syke for å forhindre videre spredning og gi omsorg til bekreftede pasient og god hygiene og et rent miljø må observeres.
• Redusere risikoen for mulig seksuell overføring. Basert på ytterligere analyse av pågående forskning, anbefaler WHO at mannlige overlevende etter Marburg -virussykdom praktiserer tryggere sex og hygiene i 12 måneder fra symptomdebut eller til sæd to ganger tester negativt for Marburg -virus. Kontakt med kroppsvæsker bør unngås, og vask med såpe og vann anbefales. WHO anbefaler ikke isolasjon av mannlige eller kvinnelige rekonvalescerende pasienter hvis blod er testet negativt for Marburg -virus.

Kontroll av infeksjon i helsevesenet

Helsepersonell bør alltid ta standard forholdsregler når de tar vare på pasienter, uavhengig av deres antatte diagnose. Disse inkluderer grunnleggende håndhygiene, åndedrettshygiene, bruk av personlig verneutstyr (for å blokkere sprut eller annen kontakt med infiserte materialer), sikker injeksjon og trygg og verdig gravpraksis.

Helsepersonell som tar seg av pasienter med mistenkt eller bekreftet Marburg -virus, bør bruke ekstra infeksjonskontrolltiltak for å forhindre kontakt med pasientens blod og kroppsvæsker og forurensede overflater eller materialer som klær og sengetøy. Ved nærkontakt (innen 1 meter) av pasienter med MVD, bør helsepersonell bruke ansiktsvern (ansiktsskjerm eller medisinsk maske og vernebriller), en ren, ikke-steril langermet kjole og hansker (sterile hansker for noen prosedyrer).

Laboratoriearbeidere er også utsatt. Prøver tatt fra mennesker og dyr for undersøkelse av Marburg -infeksjon bør håndteres av opplært personale og behandles i egnet utstyrte laboratorier.

Marburg viral persistens hos mennesker som gjenoppretter etter Marburg -virussykdom

Marburg-virus er kjent for å vedvare på immunprivilegierte steder hos noen mennesker som har kommet seg etter Marburg-virussykdom. Disse nettstedene inkluderer testiklene og innsiden av øyet.

• Hos kvinner som har blitt smittet mens de er gravid, vedvarer viruset i morkaken, fostervannet og fosteret.
• Hos kvinner som har blitt smittet mens de ammer, kan viruset vedvare i morsmelk.

Tilbakefallssymptomatisk sykdom i fravær av ny infeksjon hos noen som har kommet seg etter MVD er en sjelden hendelse, men er dokumentert. Årsakene til dette fenomenet er ennå ikke fullt ut forstått.

Marburg -virusoverføring via infisert sæd er dokumentert opptil syv uker etter klinisk utvinning. Det er behov for flere overvåkingsdata og forskning om risikoen for seksuell overføring, og spesielt om forekomsten av levedyktig og overførbart virus i sæd over tid. I mellomtiden, og basert på nåværende bevis, anbefaler WHO at:

• Mannlige Marburg -overlevende bør registreres i sædprøveprogrammer når de blir utskrevet (starter med rådgivning) og tilbys sædtesting når de er mentalt og fysisk klare, innen tre måneder etter sykdomsutbruddet. Sædtesting bør tilbys ved påvisning av to påfølgende negative testresultater. 
• Alle Marburg -overlevende og deres seksuelle partnere bør motta råd for å sikre tryggere seksuell praksis til sæd to ganger har testet negativt for Marburg -virus.
• Overlevende bør ha kondomer.
• Marburg -overlevende og deres seksuelle partnere bør enten:
  • avstå fra all seksuell praksis, eller
  • observere tryggere seksuell praksis gjennom korrekt og konsistent bruk av kondom til sæd to ganger har testet uoppdaget (negativt) for Marburg -virus.
• Etter å ha testet uoppdaget (negativ), kan overlevende trygt gjenoppta normal seksuell praksis med minimert risiko for Marburg -virusoverføring.
• Mannlige overlevende etter Marburg -virussykdom bør utøve tryggere seksuell praksis og hygiene i 12 måneder fra symptomdebut eller til sæd to ganger tester uoppdaget (negativt) for Marburg -virus.
• Inntil sæden to ganger har testet uoppdaget (negativ) for Marburg, bør overlevende utøve god hånd og personlig hygiene ved å umiddelbart vaske grundig med såpe og vann etter fysisk kontakt med sæd, inkludert etter onani. I løpet av denne perioden bør brukte kondomer håndteres på en sikker måte og kastes på en sikker måte for å forhindre kontakt med sædvæsker.
• Alle overlevende, deres partnere og familier skal vise respekt, verdighet og medfølelse.

WHOs svar

WHO har som mål å forhindre Marburg-utbrudd ved å opprettholde overvåking for Marburg-virussykdom og støtte land i fare for å utvikle beredskapsplaner. Følgende dokument gir generell veiledning for kontroll av utbrudd av Ebola og Marburg -virus:

• Ebola- og Marburg -virusepidemier: beredskap, varsling, kontroll og evaluering

Når det oppdages et utbrudd, reagerer WHO ved å støtte overvåking, samfunnsengasjement, saksbehandling, laboratorietjenester, kontaktsporing, infeksjonskontroll, logistisk støtte og opplæring og bistand med sikker begravelse.

WHO har utviklet detaljerte råd om forebygging og kontroll av infeksjoner i Marburg:

• Infeksjonsforebygging og kontrollveiledning for behandling av pasienter med mistenkt eller bekreftet hemofagisk feber av filovirus i helseinstitusjoner, med fokus på ebola

Tabell: Kronologi for store Marburg -virusutbrudd